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盘锦市城镇职工基本医疗保险就医购药政策指南

时间:2014-05-06 00:00 作者:潘锦轩 点击:[]

基本医疗保险就医购药
1、参加基本医疗保险当月参保下月享受医疗保险待遇。
2、参保人员持《盘锦市城镇职工医疗保险门诊手册》、IC卡自主选择到定点医院、定点药店就医、购药。
3、定点医院就医:
——普通门诊:参保人员持《医疗保险手册》和IC卡在市内任意一所基本医疗保险定点医院的医疗保险窗口挂号(挂号费自付)后就医。参保人员可凭定点医院医师开具的处方自主决定在定点医院或定点药店购药,医药费由医保卡内个人账户支付,不足部分由个人用现金结算,门诊医疗费用统筹基金不予支付。
——特定病种门诊医疗:
申报:患者需持有一年以前的住院病志复印件,每年一至四月份到市医保中心医管科登记待鉴定。鉴定标准以现行文件为主。
待遇享受:门诊特定病种患者持特定病种门诊手册及IC卡到本人所选定点医院挂门诊特病号并到门诊特定病诊室诊治,门诊医疗持卡结算。进入统筹基金报销范围的费用,年度内执行一个起付标准500元,起付标准以上的医疗费用,按在职职工85%,退休人员90%的比例报销,但报销金额不得超过最高补助限额,最高补助限额与年度内统筹基金支付的住院医疗费用合并计算超过65000元时,由高额补充医疗保险按规定赔付。
38种门诊特定病种范围和年度内统筹基金最高补助限额是:
(1) 高血压Ⅲ期(有心、脑、肾并发症之一的)3000元;
(2) 糖尿病(有心、脑血管病变、肾功能衰竭等并发症之一的) 非胰岛素依赖型3000元,胰岛素依赖5000元;
(3) 脑血管并发症(脑出血、脑血栓、脑血塞)2500元;
(4) 冠心病(陈旧性心肌梗塞的)2500元,支架术后5000元;
(5) 慢性肺源性心脏病(右心衰竭)2000元;
(6) 慢性病毒性肝炎4000元;
(7) 肺结核病3500元;
(8) 精神病5000元;
(9) 重症肌无力10000元;
(10)再生障碍性贫血10000元;
(11)肝豆状核变性10000元;
(12)系统性红斑狼疮10000元;
(13)帕金森氏症10000元;
(14)真性红细胞增多症10000元;
(15)多发性大动脉炎10000元;
(16)类风湿性关节炎合并关节畸形10000元;
(17)白塞氏病10000元;
(18)多发性硬化症10000元;
(19)克隆病10000元;
(20)垂体瘤(手术不能彻底根除的)10000元;
(21)肾病(肾小球肾炎、IgA肾病、膜性肾病、肾病综合症)5000元;达到肾功能不全者10000元;
(22)肺间质纤维化10000元;
(23)骨髓增生异常综合症10000元;
(24)多囊肾合并多囊肝10000元;
(25)原发性血小板减少10000元;
(26)骨髓纤维化10000元;
(27)血友病10000元;
(28)硬皮病5000元;
(29)银屑病5000元;
(30)干燥综合症5000元;
(31)天疱疮5000元;
(32)毛发糠疹5000元;
(33)溃疡性结肠炎5000元;
(34)股骨头坏死5000元;
(35)肝硬化4000元;
(36)风湿性心脏病3000元;
(37)先天性心脏病3000元;
(38)扩张型心肌病3000元。
——门诊大病:恶性肿瘤、尿毒症、器官移植
申报:患者需持病志(如为癌症需有病理报告单)到盘锦市第一人民医院或盘锦市第二人民医院医保科办理审批手续,再到医保中心医疗管理科审批备案方可办理。
报销比例:在职职工85%,退休职工90%。此类患者均在其签订的医院就医结算。全年收取一个起付标准500元。
——住院:需出示《医疗保险手册》和IC卡,并交纳一定数量的押金作为支付起付标准及个人负担比例部分的费用。住院所发生的药品、诊疗项目和医疗服务设施费用由统筹基金按规定予以支付。使用乙类目录的药品和支付部分费用的诊疗项目所发生的费用,先由个人自付一定比例后,再按所住医院等级支付个人负担比例部分。出院时,由个人账户支付个人负担的医疗费,不足部分由个人用现金结算。
——定点医院起付线、报销比例:
医院名称 级别 起付标准 在职报销比例 退休报销比例
市一院 三级 700元 报销85%(自付15%) 报销90%(自付10%)
市二院
中医院
如:市三院、市四院 二级 500元 报销87%(自付13%) 报销92%(自付8%)
如:结核防治所、电业医院、铁路医院 一级 300元 报销89%(自付11%) 报销94%(自付6%)
 
70周岁以上老人年度内第一次住院起付标准减半,第二次以上(含第二次)住院起付标准为:三级医院300元,二级医院200元;一级医院100元。
年度内二次或二次以上住院,起付标准按医院等级相应减半确定。从低等级医院转往高等级医院收取起付标准差额,由高等级医院转往低等级医院,不再收起付标准。精神病、肺结核病患者住院不设起付标准,患有精神病的在职职工个人负担11%,退休人员个人负担6%;肺结核病患者按正常的住院自付比例负担。
——治疗型家庭病床:参保患者申请建立家庭病床的条件为:1、符合住院条件(急危重病人除外);2、本人生活不能完全自理;3、到定点医疗机构住院确有困难;4、需系统治疗。凡同时具备上述4个条件的参保患者,均可申请建立家庭病床。家庭病床的建立由定点医院经治医师提出建床申请,医院医保科(办)批准,报医疗保险经办机构审核同意后方可建床。每次建床时间不超过60天,超过60天的,应重新办理审批手续。
4、非定点医院急诊、急救:
——门诊:由个人支付门诊医疗费用,统筹基金不予支付。
——住院:需在3个工作日内转至定点医院治疗;因病情需要仍需在原医院治疗的,需报市医保中心审批。住院医疗费起付标准为700元,在职职工个人自负20%,退休人员个人自负15%。非急诊、急救住院所发生的医疗费用,统筹基金不予支付。
5、外地就医:
——转院:参保患者因病情需要转往外地医疗机构住院的,应由市三级定点医院或定点专科医院组织专家会诊并提出转院意见,经所在医院医保科审核,主管院长批准,报市医保中心审核同意后方可转院。转往外地医疗机构住院的医疗费先由个人垫付,进入统筹基金报销范围的费用起付标准700元(二次以上住院减半),在职职工个人负担20%,退休人员个人负担15%。参保患者出院后,须在10日内携带诊断书、住院病志复印件、医疗费收据、收费项目清单、处方底联、转诊转院审批表、《医疗保险手册》、IC卡等有关证明材料到市医保中心办理结算手续。
——参保人员出差、外地公休、探亲期间:因急诊、急救确需住院的,需在三个工作日内报市医保中心医疗管理科备案(备案电话:0427-6691033)。所发生的医疗费先由本人垫付,起付标准为700元(二次以上住院减半),自付比例为30%,由所在单位持(出差、外地公休、探亲)证明、审批表、参保患者诊断书、住院病志复印件、医疗费收据、收费项目清单、处方底联、《医疗保险手册》、IC卡有关证明材料到市医保中心审核报销。非急诊、急救疾病需回市内定点医院诊治,否则发生的医疗费用,统筹基金不予支付。
——参保人员退休后异地居住或在职人员长期驻外工作:参保人员退休后异地居住的,需携带异地户口本(或者房照、暂住证明)身份证、退休证原件及复印件到市医保中心医疗管理科办理异地居住就医审批手续。在职人员长期驻外达一年以上的,需持单位证明到市医保中心医疗管理科办理异地居住就医审批手续。住院医疗费按参保地区同类人员住院标准报销。临时居住的按出差或探亲处理。
6、定点药店购药:参保人员可持IC卡,直接到定点零售药店购买基本医疗保险药品目录内的非处方药;使用外配处方购药的,必须由定点医院医师开具,并有医师印章。定点药店按外配处方付药要有药师审核签字。持卡购药时必须由职工本人输入密码,初始密码为“999999”,职工可在定点药店修改IC卡密码,并妥善保管,以免账户资金丢失。
7、IC卡的使用:IC卡是参保人员享受医疗保险待遇和证明参保身份的重要标志之一,是医疗保险网络系统识别参保人员身份的唯一途径。参保后由市医保中心经办科室录入参保信息并发放医疗手册,由市劳动保障信息中心为参保人员统一制卡,制卡周期为一个月。参保人应到市医保中心发卡处领取并及时核对本人信息,如有误差及时反馈给经办科室。在就医购药时必须携带,不得转借他人。对所发生的属于基本医疗保险支付范围的医疗费用,凭IC卡直接结算。如发现账户基金被盗,要及时到市医保中心报案。
8、IC卡遗失处理:IC卡遗失后,应及时由单位专管员凭单位介绍信或参保人员持本人身份证、《医疗保险手册》到市劳动保障信息中心办理挂失手续,他人代办的应同时出示代办人身份证。也可由职工本人电话挂失,需提供本人的身份证号码、姓名、工作单位等信息,挂失电话:2803987。丢卡人应及时到市劳动保障信息中心补办IC卡,补卡时需携带本人身份证(或户口本)原件和复印件,到兴隆台区市府大街35号(市社会保险事业管理局)二楼制卡中心进行办理,他人代办需同时出示代办人身份证。
9、定点医院名单:(37家)
(1) 盘锦市第一人民医院
(2) 盘锦市第二人民医院
(3) 盘锦市第三人民医院(传染病院)
(4) 盘锦市第四人民医院
(5) 盘锦市第六人民医院
(6) 盘锦市中医院
(7) 盘锦市结核病防治所
(8) 盘锦市骨科医院
(9) 盘锦市妇外医院
(10)盘锦市双台子区医院
(11)盘锦市金禾医院
(12)盘锦市馥安医院
(13)盘锦市监狱医院
(14)盘锦市友谊医院
(15)盘锦市大众医院
(16)盘锦市利人针灸按摩医院
(17)铁路十三局医院
(18)盘锦市协和医院
(19)盘锦市凤之凰医院
(20)盘锦市电业局医院
(21)辽河油田妇婴医院
(22)辽河油田欢喜岭医院
(23)辽河油田勘探局石化医院
(24)辽河油田曙光医院
(25)辽河油田友谊医院
(26)辽河油田中心医院
(27)辽河油田总机械厂职工医院
(28)辽油高工程技术处职工医院
(29)辽油公司沈阳工程处职工医院
(30)辽油勘探局茨榆坨工程技术处职工医院
(31)大洼县医院
(32)凌海大凌河医院
(33)盘锦市万众医院
(34)盘山县东郭中心卫生院
(35)辽河油田第二职工医院(限精神病治疗)
(36)锦州市康宁医院(限精神病治疗)
(37)营口市精神病院(限精神病治疗)
26、省内定向转诊医院:(14家)
(1) 中国医科大学第一附属医院
(2) 中国医科大学第二附属医院
(3) 辽宁省人民医院
(4) 辽宁中医学院附属医院
(5)辽宁省肿瘤医院
(6)中国人民解放军沈阳军区总医院
(7)沈阳市传染病医院(六院)
(8)辽宁省精神病防治医院(463医院)
(9)鞍山市千山医院
(10)汤岗子医院
(11)沈阳市苏家屯区血栓医院
(12)中国医大四院
(13)沈阳何氏眼科医院
(14)中国医大口腔医院
27、省外定向转诊医院:(10家)
(1) 中国人民解放军总医院
(2) 北京同仁医院
(3) 北京协和医院
(4) 北京天坛医院
(5) 中国医学科学院肿瘤研究医院
(6) 北京积水潭医院
(7) 北京医科大学第一临床医院
(8) 中国人民解放军三O九医院
(9) 中国医学科学院阜外心血管医院
(10)中国医学院天津血液病医院

(责任编辑:潘锦轩)

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